El siguiente artículo se publicó originalmente en inglés en el blog “Neuroskeptic” y lo pueden consultar haciendo clic en el título de esta publicación.
Los lectores de Neuroskeptic estarán familiarizados con la idea de que se trata a mucha gente por enfermedades mentales. Pero no todos están de acuerdo. Mucha gente argumenta que las enfermedades mentales comunes, como la depresión no se tratan suficientemente. Como ejemplo tenemos el documento que se acaba de publicar en los Archivos de Psiquiatría General (Archives of General Psychiatry) Atención a la Depresión en los Estados Unidos: Muy Poco para Muy Pocos.
Los autores observaron los resultados de tres grandes encuestas (total N=15,762) diseñada para medir la prevalencia de enfermedades mentales en adultos americanos. Ya antes he descrito cómo se hacen estas encuestas: tomaron una muestra representativa de americanos seleccionada aleatoriamente y les hicieron varias series de preguntas estandarizadas (la entrevista CIDI) acerca de su estado anímico y de sus emociones para poder diagnosticar la enfermedad mental. Los entrevistadores, aunque fueron capacitados, no eran clínicos.
¿Qué encontraron? La tasa de gente que experimenta Desorden Depresivo Importante (Major Depressive Disorder -MDD-), como se define en DSM-IV, el año pasado fue de 8.3%. Cuando examinaron la etnicidad, hubo una variación de 6.7% en afroamericanos hasta 11.8% en puertorriqueños. La severidad promedio de la depresión fue aproximadamente la misma en todos los grupos étnicos.
De aquellos con MDD, 51% reportaron que habían sido tratados en el último año, ya fuera con antidepresivos, psicoterapia o ambos. Esto varió entre 53% para los blancos hasta 29% en los negros caribeños y 33% en los mexico-americanos. La terapia fue algo más popular que las drogas en todos los grupos étnicos, aunque mucha gente utilizó ambas. Sin embargo, pocos de los tratamientos fueron clasificados como “concordantes con los lineamientos”, o sea, con la suficiente duración para obtener alguna mejoría, ésto es:
“uso de un antidepresivo por un mínimo de 60 días bajo la supervisión de un psiquiatra u otro médico que la receta, durante al menos 4 consultas en el año anterior. Para la psicoterapia… haber hecho al menos 4 visitas a un profesional de la salud mental en el año anterior con una duración de al menos 30 minutos cada una.”
Sólo el 21% de la gente deprimida estaba obteniendo un tratamiento así aunque me parece que estos lineamientos son bastante indulgentes, especialmente en el caso de la psicoterapia – ¿qué tanto pueden servir 2 horas de terapia al año?
*
Así es que la depresión no se trata adecuadamente, especialmente en las minorías. Muy poco para muy pocos. Pero esto descansa sobre otra suposición: que lo primordial es tratar el Desorden Depresivo Importante.
Eso puede no parecer una suposición, aunque generalmente las suposiciones parecen no serlo. Parecería tener sentido común, casi una tautología – es un desorden, ¡desde luego que lo vamos a tratar! Sin embargo no es tan simple. Los criterios del DSM-IV para MDD requiere que tengas al menos 5 de una lista de 9 síntomas, que incluyen ya sea un estado mental depresivo o una pérdida de interés en las actividades, que dure al menos 2 semanas y que cause angustia significativa o una disfunción en áreas de funcionamiento sociales, ocupacionales y otras importantes.
Bien. Eso es bastante útil para asegurar que los psiquiatras en diferentes países están hablando de lo mismo cuando hablan de la depresión. Pero pensar que la depresión no se trata de manera suficiente porque sólo la mitad de la gente que cumple con los criterios del DSM-IV para el Desorden Depresivo Importante está siendo tratada, es depositar demasiada fe en DSM-IV como una guía de a quién se debe tratar. Éste no es el propósito del DSM y no hay evidencia de que funcione para ese propósito.
Realmente es cierto que las personas con 5 síntomas necesitan ayuda, y ¿los que tienen 4 no la necesitan? ¿Por qué no 6 o todos los 9? ¿Por qué 2 semanas – por qué no 3 semanas o 3 meses? No es como si hubiera montones de estudios que muestren que tratar personas que tienen 5 síntomas durante 2 semanas, y no tratar a las que no, sea la mejor estrategia. Yo no conozco ninguna investigación así. Particularmente, no hay evidencia de que la gente de la población general que cumple con los criterios cuando son entrevistados, pero que no buscan tratamiento, se beneficiarían con el tratamiento a diferencia si no se les da ningún tratamiento. Ciertamente algunos se beneficiarían, pero puede que sean una minoría.
Esto no quiere decir que cualquier otro criterio sería mejor que el DSM-IV como guía para el tratamiento, o que no hay nada malo que se pueda identificar en los criterios del DSM-IV (aunque hay evidencias de que los antidepresivos no son útiles en las personas con MDD relativamente “leve”). El punto es que los doctores no apliquen estrictamente los criterios de libro de texto al diagnosticar y tratar la enfermedad mental, también tienen que usar su opinión clínica.
No conozco a ningún psiquiatra que recete un tratamiento para alguien únicamente basado en que cumple con los criterios de DSM-IV para MDDD. También les gustaría conocer la severidad de los síntomas, si están relacionados con algún tipo de estrés o eventos en la vida del individuo, qué tanto está “fuera de carácter” para ese individuo, etc. En general, desplegarían su capacitación y su experiencia para tratar de evaluar si a esta persona le beneficiaría el tratamiento. Es por esto que el DSM-IV tiene una advertencia que dice “El uso adecuado de estos criterios requiere una capacitación clínica especializada que proporciona tanto un cuerpo de conocimiento como habilidades clínicas”.
Así es que está lejos de quedar claro que debemos tratar a todos los que responden las preguntas de la entrevista de tal manera que cumplen los criterios para el Desorden Depresivo Importante. Esa es una suposición.
Esto no quiere decir que todos los que necesitan tratamiento para la depresión lo obtienen. Tristemente, hay muchos que lo sufren y se beneficiarían con un tratamiento que no obtienen, o no tan pronto como debieran. Necesitamos hacer más para ayudar a esa gente. En este aspecto, la depresión no se trata suficientemente, aunque es difícil conocer el alcance del problema. Sin embargo es bastante posible que al mismo tiempo se trate demasiado.
El artículo al que se refiere esta exposición es el siguiente:
Tratamiento de la Depresión en los Estados Unidos
Muy poco para muy pocos
Hector M. González, PhD; William A. Vega, PhD; David R. Williams, PhD; Wassim Tarraf, MA; Brady T. West, MA; Harold W. Neighbors, PhD
Arch Gen Psychiatry.2010;67(1):37-46.
Objetivo: Determinar la prevalencia y la adecuación del tratamiento de la depresión entre diferentes grupos étnicos y raciales en los Estados Unidos.
Diseño: los datos de “Collaborative Psychiatric Epidemology Surveys (CPES) fueron analizados para calcular las estimaciones de representatividad de nacionalidad en las estimaciones para el tratamiento de la depresión.
Lugar: Los 48 estados contiguos de los Estados Unidos.
Participantes: Residentes domésticos de más de 18 años (N=15,762) participaron en el estudio.
Principales resultados de mediciones: Farmacoterapia y psicoterapia para depresión del último año utilizando terapias de lineamientos concordantes de la Asociación Psiquiátrica Americana.
Participantes: Participaron en el estudio residentes domésticos de más de 18 años (N=15,762).
Principales mediciones de resultados: Farmacoterapia y psicoterapia para depresión en el año anterior utilizando terapias concordantes con los lineamientos de la Asociación Psiquiátrica Americana. La severidad se evalúo según el autorreporte del Inventario Rápido de Sintomatología Depresiva. Los principales predoctores fueron los principales grupos étnicos/raciales (Mexicoamerícanos, puertorriqueños, negros caribeños, afroamericanos y blancos no latinos) y los criterios de la Entrevista de Diagnóstico del Compuesto Internacional de la Salud Mental Mundial para un episodio depresivo importante en los últimos doce meses.
Resultados: Los individuos mexicoamericanos y afroamericanos que cumplían consistente y significativamente con los criterios de una depresión importante en los últimos 12 meses tuvieron menores posibilidades de obtener una terapia para la depresión o terapias concordantes con los lineamientos a pesar de las calificaciones de la severidad de la depresión que no diferían significativamente entre los grupos étnicos/raciales. Todos los grupos reportaron un uso mayor de cualquier psicoterapia o psicoterapia concordante con los lineamientos durante el último año comparado con la farmacoterapia; sin embargo, los individuos negros caribeños y afroamericanos reportaron la mayor proporción de este uso.
Conclusiones: Pocos americanos con depresión importante reciente hay utilizado terapias y terapias concordantes con los lineamientos; sin embargo, las tasas de uso más bajas se encontraron entre los individuos mexicoamericanos y afroamericanos. Se encontraron diferencias étnico/raciales a pesar de la necesidad de tratamientos para la depresión comparables. Más americanos con depresiones importantes recientes utilizaron psicoterapia en lugar de farmacoterapia y estad diferencias fueron más pronunciadas entre los individuos mexicoamericanos y afroamericanos. Este reporte subraya la importancia de disgregar grupos étnico/raciales y las terapias para la depresión pare entender y dirigir los esfuerzos para mejorar el tratamiento de la depresión en los Estados Unidos.
Afiliaciones de los autores: Institute of Gerontology and Department of Family Medicine and Public Health Sciences, Wayne State University, Detroit (Dr González and Mr Tarraf), and Institute of Social Research, Program for Research on Black Americans (Drs González and Neighbors), and Center for Statistical Consultation and Research (Mr West), University of Michigan, Ann Arbor; Department of Family Medicine, University of California, Los Angeles (Dr Vega); and Department of Society, Human Development, and Health, Harvard School of Public Health, Boston, Massachusetts (Dr Williams).
Los lectores de Neuroskeptic estarán familiarizados con la idea de que se trata a mucha gente por enfermedades mentales. Pero no todos están de acuerdo. Mucha gente argumenta que las enfermedades mentales comunes, como la depresión no se tratan suficientemente. Como ejemplo tenemos el documento que se acaba de publicar en los Archivos de Psiquiatría General (Archives of General Psychiatry) Atención a la Depresión en los Estados Unidos: Muy Poco para Muy Pocos.
"Tienes una depresión leve - te voy a recetar que vayas a comer a 'Hooters'"
Los autores observaron los resultados de tres grandes encuestas (total N=15,762) diseñada para medir la prevalencia de enfermedades mentales en adultos americanos. Ya antes he descrito cómo se hacen estas encuestas: tomaron una muestra representativa de americanos seleccionada aleatoriamente y les hicieron varias series de preguntas estandarizadas (la entrevista CIDI) acerca de su estado anímico y de sus emociones para poder diagnosticar la enfermedad mental. Los entrevistadores, aunque fueron capacitados, no eran clínicos.
¿Qué encontraron? La tasa de gente que experimenta Desorden Depresivo Importante (Major Depressive Disorder -MDD-), como se define en DSM-IV, el año pasado fue de 8.3%. Cuando examinaron la etnicidad, hubo una variación de 6.7% en afroamericanos hasta 11.8% en puertorriqueños. La severidad promedio de la depresión fue aproximadamente la misma en todos los grupos étnicos.
De aquellos con MDD, 51% reportaron que habían sido tratados en el último año, ya fuera con antidepresivos, psicoterapia o ambos. Esto varió entre 53% para los blancos hasta 29% en los negros caribeños y 33% en los mexico-americanos. La terapia fue algo más popular que las drogas en todos los grupos étnicos, aunque mucha gente utilizó ambas. Sin embargo, pocos de los tratamientos fueron clasificados como “concordantes con los lineamientos”, o sea, con la suficiente duración para obtener alguna mejoría, ésto es:
“uso de un antidepresivo por un mínimo de 60 días bajo la supervisión de un psiquiatra u otro médico que la receta, durante al menos 4 consultas en el año anterior. Para la psicoterapia… haber hecho al menos 4 visitas a un profesional de la salud mental en el año anterior con una duración de al menos 30 minutos cada una.”
Sólo el 21% de la gente deprimida estaba obteniendo un tratamiento así aunque me parece que estos lineamientos son bastante indulgentes, especialmente en el caso de la psicoterapia – ¿qué tanto pueden servir 2 horas de terapia al año?
*
Así es que la depresión no se trata adecuadamente, especialmente en las minorías. Muy poco para muy pocos. Pero esto descansa sobre otra suposición: que lo primordial es tratar el Desorden Depresivo Importante.
Eso puede no parecer una suposición, aunque generalmente las suposiciones parecen no serlo. Parecería tener sentido común, casi una tautología – es un desorden, ¡desde luego que lo vamos a tratar! Sin embargo no es tan simple. Los criterios del DSM-IV para MDD requiere que tengas al menos 5 de una lista de 9 síntomas, que incluyen ya sea un estado mental depresivo o una pérdida de interés en las actividades, que dure al menos 2 semanas y que cause angustia significativa o una disfunción en áreas de funcionamiento sociales, ocupacionales y otras importantes.
Bien. Eso es bastante útil para asegurar que los psiquiatras en diferentes países están hablando de lo mismo cuando hablan de la depresión. Pero pensar que la depresión no se trata de manera suficiente porque sólo la mitad de la gente que cumple con los criterios del DSM-IV para el Desorden Depresivo Importante está siendo tratada, es depositar demasiada fe en DSM-IV como una guía de a quién se debe tratar. Éste no es el propósito del DSM y no hay evidencia de que funcione para ese propósito.
Realmente es cierto que las personas con 5 síntomas necesitan ayuda, y ¿los que tienen 4 no la necesitan? ¿Por qué no 6 o todos los 9? ¿Por qué 2 semanas – por qué no 3 semanas o 3 meses? No es como si hubiera montones de estudios que muestren que tratar personas que tienen 5 síntomas durante 2 semanas, y no tratar a las que no, sea la mejor estrategia. Yo no conozco ninguna investigación así. Particularmente, no hay evidencia de que la gente de la población general que cumple con los criterios cuando son entrevistados, pero que no buscan tratamiento, se beneficiarían con el tratamiento a diferencia si no se les da ningún tratamiento. Ciertamente algunos se beneficiarían, pero puede que sean una minoría.
Esto no quiere decir que cualquier otro criterio sería mejor que el DSM-IV como guía para el tratamiento, o que no hay nada malo que se pueda identificar en los criterios del DSM-IV (aunque hay evidencias de que los antidepresivos no son útiles en las personas con MDD relativamente “leve”). El punto es que los doctores no apliquen estrictamente los criterios de libro de texto al diagnosticar y tratar la enfermedad mental, también tienen que usar su opinión clínica.
No conozco a ningún psiquiatra que recete un tratamiento para alguien únicamente basado en que cumple con los criterios de DSM-IV para MDDD. También les gustaría conocer la severidad de los síntomas, si están relacionados con algún tipo de estrés o eventos en la vida del individuo, qué tanto está “fuera de carácter” para ese individuo, etc. En general, desplegarían su capacitación y su experiencia para tratar de evaluar si a esta persona le beneficiaría el tratamiento. Es por esto que el DSM-IV tiene una advertencia que dice “El uso adecuado de estos criterios requiere una capacitación clínica especializada que proporciona tanto un cuerpo de conocimiento como habilidades clínicas”.
Así es que está lejos de quedar claro que debemos tratar a todos los que responden las preguntas de la entrevista de tal manera que cumplen los criterios para el Desorden Depresivo Importante. Esa es una suposición.
Esto no quiere decir que todos los que necesitan tratamiento para la depresión lo obtienen. Tristemente, hay muchos que lo sufren y se beneficiarían con un tratamiento que no obtienen, o no tan pronto como debieran. Necesitamos hacer más para ayudar a esa gente. En este aspecto, la depresión no se trata suficientemente, aunque es difícil conocer el alcance del problema. Sin embargo es bastante posible que al mismo tiempo se trate demasiado.
El artículo al que se refiere esta exposición es el siguiente:
Tratamiento de la Depresión en los Estados Unidos
Muy poco para muy pocos
Hector M. González, PhD; William A. Vega, PhD; David R. Williams, PhD; Wassim Tarraf, MA; Brady T. West, MA; Harold W. Neighbors, PhD
Arch Gen Psychiatry.2010;67(1):37-46.
Objetivo: Determinar la prevalencia y la adecuación del tratamiento de la depresión entre diferentes grupos étnicos y raciales en los Estados Unidos.
Diseño: los datos de “Collaborative Psychiatric Epidemology Surveys (CPES) fueron analizados para calcular las estimaciones de representatividad de nacionalidad en las estimaciones para el tratamiento de la depresión.
Lugar: Los 48 estados contiguos de los Estados Unidos.
Participantes: Residentes domésticos de más de 18 años (N=15,762) participaron en el estudio.
Principales resultados de mediciones: Farmacoterapia y psicoterapia para depresión del último año utilizando terapias de lineamientos concordantes de la Asociación Psiquiátrica Americana.
Participantes: Participaron en el estudio residentes domésticos de más de 18 años (N=15,762).
Principales mediciones de resultados: Farmacoterapia y psicoterapia para depresión en el año anterior utilizando terapias concordantes con los lineamientos de la Asociación Psiquiátrica Americana. La severidad se evalúo según el autorreporte del Inventario Rápido de Sintomatología Depresiva. Los principales predoctores fueron los principales grupos étnicos/raciales (Mexicoamerícanos, puertorriqueños, negros caribeños, afroamericanos y blancos no latinos) y los criterios de la Entrevista de Diagnóstico del Compuesto Internacional de la Salud Mental Mundial para un episodio depresivo importante en los últimos doce meses.
Resultados: Los individuos mexicoamericanos y afroamericanos que cumplían consistente y significativamente con los criterios de una depresión importante en los últimos 12 meses tuvieron menores posibilidades de obtener una terapia para la depresión o terapias concordantes con los lineamientos a pesar de las calificaciones de la severidad de la depresión que no diferían significativamente entre los grupos étnicos/raciales. Todos los grupos reportaron un uso mayor de cualquier psicoterapia o psicoterapia concordante con los lineamientos durante el último año comparado con la farmacoterapia; sin embargo, los individuos negros caribeños y afroamericanos reportaron la mayor proporción de este uso.
Conclusiones: Pocos americanos con depresión importante reciente hay utilizado terapias y terapias concordantes con los lineamientos; sin embargo, las tasas de uso más bajas se encontraron entre los individuos mexicoamericanos y afroamericanos. Se encontraron diferencias étnico/raciales a pesar de la necesidad de tratamientos para la depresión comparables. Más americanos con depresiones importantes recientes utilizaron psicoterapia en lugar de farmacoterapia y estad diferencias fueron más pronunciadas entre los individuos mexicoamericanos y afroamericanos. Este reporte subraya la importancia de disgregar grupos étnico/raciales y las terapias para la depresión pare entender y dirigir los esfuerzos para mejorar el tratamiento de la depresión en los Estados Unidos.
Afiliaciones de los autores: Institute of Gerontology and Department of Family Medicine and Public Health Sciences, Wayne State University, Detroit (Dr González and Mr Tarraf), and Institute of Social Research, Program for Research on Black Americans (Drs González and Neighbors), and Center for Statistical Consultation and Research (Mr West), University of Michigan, Ann Arbor; Department of Family Medicine, University of California, Los Angeles (Dr Vega); and Department of Society, Human Development, and Health, Harvard School of Public Health, Boston, Massachusetts (Dr Williams).
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