Guía para el tratamiento relacional.*
(Reseña por: Henar Álvarez Aza. Rev. de Psicoanálisis Julio 2003 - No.14 )
Jeremy D. Safran es profesor de psicología en la Nueva Escuela para la Investigación Social, donde fue anteriormente Director de Psicología Clínica. Es autor de varios libros sobre terapia cognitiva y editor de diversas revistas sobre psicología clínica. Ejerce su práctica privada en la ciudad de Nueva York.
J. Christopher Muran es psicólogo y director del Programa de investigación en psicoterapia breve, del Centro médico de Beth Israel, donde ejerce su práctica privada. Es también profesor asociado de psiquiatría en la Escuela de Medicina Albert Einsten. Tiene formación en terapia cognitiva y en psicoanálisis y es editor de diversas revistas sobre psicoterapia y psicoterapia breve.
Capítulo 1.CONSIDERACIONES SOBRE LA ALIANZA TERAPÉUTICA
El libro sostiene que el éxito del tratamiento proviene, de forma importante, de la calidad del vínculo entre analista y paciente. Los autores señalan que los casos con poco éxito tienen un proceso interpersonal más negativo que los casos exitosos, y que los procesos negativos así como las rupturas son inevitables en la terapia, pero un analista bien entrenado puede tratar terapéuticamente este tipo de procesos negativos y reparar las rupturas de la alianza terapéutica.
Safran y Muran enfocan este libro como una guía para mostrar a los terapeutas cómo trabajar constructivamente con el proceso negativo en psicoterapia y negociar las rupturas de la alianza terapéutica. Está ilustrado con casos clínicos y es un intento de sistematizar los principios de la relación dentro del psicoanálisis. Utiliza un concepto importante que es la teoría relacional que sostiene que "el terapeuta y el paciente participan en una configuración relacional que no pueden ver, y el proceso de llegar a entender y poder desentrañar esta configuración es un mecanismo central para el cambio" (:2).
Los autores hacen un recorrido por la evolución de la relación terapéutica y sostienen que ya Freud señalaba el papel de la cordialidad y el afecto como el vehículo del éxito del psicoanálisis: el analista y el paciente deben luchar juntos contra los síntomas en un "pacto analítico" basado en la exploración libre por parte del paciente y la comprensión competente del analista.
Ferenzci, después de Freud sostenía que para un paciente es esencial revivir el pasado problemático en la relación terapéutica. Los analistas del Yo, sostenían la necesidad de atender a los aspectos reales de la relación terapéutica destacando la interacción entre al analista y el paciente.
Elizabeth Zeztel (1956,1966) fue la primera que sostuvo que la alianza terapéutica era esencial para la efectividad de cualquier tratamiento y dependía de la capacidad del paciente para establecer una relación de confianza. Y años más tarde Mitchell (1997) señaló que el énfasis del psicoanálisis clásico en la neutralidad, el anonimato y la abstinencia ha dejado lugar a "la interacción, la espontaneidad, la reciprocidad y la autenticidad" (:10).
Bordin (1979) reformuló el concepto de alianza terapéutica destacando que una buena alianza era el pre-requisito para el cambio en todas las formas de psicoterapia. La fuerza de la alianza depende del acuerdo entre el paciente y el terapeuta sobre las tareas y las metas de la terapia, y de la modalidad del vínculo entre ellos. La tarea de la terapia, según este autor, son las actividades específicas con las que se debe comprometer el paciente para beneficiarse del tratamiento; los fines de la terapia son los objetivos generales del tratamiento, y el vínculo es la cualidad afectiva de la relación entre terapeuta y paciente, y hasta qué punto éste se encuentra entendido, respaldado y valorado.
Capítulo 2. PRINCIPALES SUPOSICIONES Y PRINCIPIOS
Los autores exponen en este capítulo una serie de características que atañen al vínculo terapéutico y son importantes en los mementos en que la alianza terapéutica se encuentra amenazada.
1) Cercanía versus alejamiento
Safran y Muran afirman que "todo comportamiento interpersonal es una mezcla de dos motivaciones básicas: la necesidad de control (poder, dominación) y la necesidad de afiliación (amor, amistad). Las personas interactúan negociando continuamente en qué medida deben ser amistosos u hostiles, y cuánto control, van a tener en sus encuentros" (:32). Y, de acuerdo con Mitchell (1988), afirman que el desarrollo de un self más rico y auténtico constituye un objetivo terapéutico importante y considera el tratamiento como un aprendizaje para negociar, de forma constructiva, la necesidad de alejamiento versus la necesidad de cercanía. Esto favorece la visión de la terapia como un proceso de negociación intersubjetiva y favorece la visión de los procesos a través de los que se negocian las rupturas de la alianza terapéutica.
2) Constructivismo y realismo
Los autores coinciden con Gadamer (1960) en que la percepción que uno tiene de la realidad es siempre subjetiva y está influenciada por nuestra experiencia que es preciso analizar a través del diálogo y la conversación. En la relación terapéutica este diálogo permite que dos personas entiendan sus posiciones y alcancen una comprensión mejor de cómo son las cosas en la realidad. Así pues, aunque la realidad no puede ser independiente del que la percibe, es algo más que la simple percepción individual, y es a la vez construida y descubierta.
3) "La mente del principiante" versus la "reificación"
Safran y Muran siguen la teoría de Bion cuando sugiere que el terapeuta debe empezar cada sesión "sin memoria ni deseo"; y, de acuerdo con la filosofía Zen, hablan de "la mente del principiante" diciendo: "si tu mente está vacía, siempre estará dispuesta, estará abierta a todo. En la mente del principiante hay muchas posibilidades; en la mente del experto, hay pocas". Si somos conscientes de cómo actúan nuestras ideas, estaremos más abiertos a ver las cosas con mayor profundidad.
También señalan los peligros de la reificación, a la que definen como la dificultad de discriminar entre nuestras ideas y los sentimientos que están por debajo de ellas; y ponen varios ejemplos de las formas que toma la reificación. Uno de ellos es ver al paciente como prototipo de un diagnóstico determinado y etiquetarlo sin tener en cuenta otros aspectos de su carácter y de su vida; o cuando hacemos inferencias de lo que siente el paciente y tenemos dificultad para convencernos de lo contrario; o cuando creemos que lo que era cierto respecto a un paciente, en un momento dado, lo es también en otro momento.
4) Psicología unipersonal y bipersonal
La psicología de una-persona pone el énfasis en la experiencia individual del paciente y considera al terapeuta como una pantalla en blanco en la que el paciente proyecta sus fantasías. La psicología de dos-personas considera la relación entre el paciente y el terapeuta; éste es considerado co-participante y no como un observador que se sitúa fuera del campo interpersonal.
Según los autores esta psicología bipersonal tiene importantes implicaciones clínicas; el terapeuta debe revisar su contribución a la interacción en el aquí y ahora de la relación terapáutica y nunca debe dar por sentado que la interacción que se da en la terapia es un reflejo de la que tiene el paciente en su vida diaria. Esto debe quedar como una cuestión abierta.
Safran y Muran coinciden con Aarón (1996) cuando sugiere que la interacción mutua no implica necesariamente simetría, y que hay una asimetría en los roles del paciente y el terapeuta que se deben mantener. Por tanto la tarea del terapeuta sería mantener un equilibrio entre actuar de acuerdo con su rol y actuar de una manera expresiva y espontánea que permita el desarrollo de un vínculo de mutua identificación. Los estancamientos en la terapia y los tratamientos traumáticos se dan cuando los terapeutas no mantienen ese equilibrio entre ambos polos.
5) Motivación y emoción
En este apartado los autores comparan la emoción según la teoría clásica y las teorías más actuales. Las emociones están inscritas en el organismo humano a través de un proceso evolutivo y juegan un papel adaptativo para la supervivencia de las especies. Nos proporcionan ayuda para las acciones que queremos emprender, así como información sobre uno mismo como organismo biológico, con una historia particular, y en interacción con el medio, pero la teoría clásica no considera a los seres humanos como criaturas interpersonales.
Desde la teoría de las emociones que presentan los autores en este libro, el conflicto intrapsíquico no se ve como una tensión entre necesidades biológicas y valores sociales, sino como una tensión entre dos tipos diferentes de necesidades psíquicas y biológicas; la escala de necesidades instintivas en conflicto debe extenderse a todo el sistema motivacional del paciente y no solo a la sexualidad y a la agresión, que, a veces, entran en conflicto con el sistema de apego.
6) Apreciación y comunicaicón afectiva
Todo proceso terapéutico implica una comunicación afectiva a dos niveles, consciente e inconsciente. La habilidad del terapeuta para apreciar las emociones no expresadas de sus pacientes juega un papel importante en el desarrollo inicial de la alianza terapéutica. Y su habilidad para tolerar las emociones de sus pacientes, que se evocan en las rupturas de la alianza terapéutica, pueden ser transformadoras. Mostrar que uno puede no defenderse es un medio poderoso para enseñarles que la relación no se destruye por los sentimientos agresivos o angustiosos, y que se puede sobrevivir a estos sentimientos.
7) Entender, experimentar, insight y conocimiento como elemento de cambio
Según la teoría que se expone en este libro, la comprensión intelectual es un elemento importante para el cambio pero, por si sola, no es suficiente. Es necesaria una nueva experiencia que la complete y esto se da en la relación terapéutica. Trabajando en colaboración con el paciente para entender cómo ambos contribuyen a la interacción, el terapeuta le puede proporcionar una nueva experiencia interpersonal más madura y saludable.
El libro entiende por conocimiento la conciencia directa de la experiencia inmediata, y respecto al insight sostiene que sabemos las cosas no sólo a través de la cabeza sino también a través de experiencias sensoriales que dan como resultado la experiencia subjetiva de las emociones. Cuando una persona tiene "insight emocional" las cosas se ven de una forma que se conecta con las experiencias de la vida y hace que se vean las cosas desde una nueva perspectiva. Esto, por si solo, no es un elemento de cambio pero marca el camino para futuras experiencias en contextos diferentes.
8) Participante observación y observante participación
En este juego de palabras los autores definen participante observación como la postura de observación que debe tener el terapeuta para comprender las interacciones que se construyen en la díada paciente terapeuta.
Observante participación es la participación inconsciente del terapeuta en el proceso terapéutico que es, a la vez, inevitable y deseada y sería algo parecido a la contratransferencia.
9) Intersubjetividad
Según la psicología bipersonal, que expone este libro, la relación siempre es un interjuego de subjetividades, y es importante durante la negociación de las rupturas de la alianza.
La situación terapéutica es una relación intersubjetiva y en las rupturas de la alianza, la habilidad del terapeuta para sobrevivir a las agresiones del paciente y trabajar sobre sus descalificaciones puede jugar un papel para ayudarles a experimentarle como sujeto, con sus limitaciones. Esto le ayuda a aceptar también sus limitaciones propias.
10) Importancia del mundo interno del terapeuta
Para Safran y Muran el terapeuta debe utilizar un método de autoexploración que le ayude a cultivar la postura de observación participante descrita anteriormente. Esto supone dirigir la atención sobre uno mismo para ser consciente de los propios pensamientos, sentimientos y fantasías. El mero acto de aceptar la conciencia priva a los contenidos de la mente de su fuerza.
También es importante el descubrimiento de un espacio interno del analista. Los autores recuperan el concepto de Ogden (1994) de "espacio analítico" es decir un estado de "doble conciencia" que permite a los terapeutas ser absorbidos por el mundo interno del paciente y, a la vez, mantener su capacidad de observación.
11) Matrices relacionales
En la revisión que hacen Safran y Muran sobre la literatura que trata el tema de la relación, señalan a Mitchell (1988) que utiliza el término de "matrices relacionales" para referirse al ciclo individual, repetitivo, de representaciones internas y actos que estructuran nuestras relaciones con otras personas para mantener la cercanía, y que pueden dar lugar a conductas rígidas o agresivas cuando esta cercanía se ve amenazada. Esto también se da en la relación terapéutica y puede ser causa de rupturas de la alianza.
12) Concepción actual de la contratransferencia
Según el enfoque de este libro se entiende la contratransferencia en términos de identificación proyectiva: el paciente proyecta aspectos no deseados de su self en el terapeuta y le empuja para experimentar esos sentimientos no deseados (ajenos) y actuar de acuerdo con esa proyección. Si el terapeuta es capaz de contener la proyección y metabolizar la experiencia, el paciente puede recobrar aspectos ajenos ya desintoxicados.
La utilidad clínica de esto es que permite al terapeuta manejar la ansiedad asociada con sentimientos dolorosos y reorientar al paciente hacia esos sentimientos con una actitud de curiosidad terapéutica, para explorar la interacción paciente-terapeuta y la forma en que las estructuras psicológicas del paciente contribuyen a configurar estos modelos relacionales. Esto permite identificar "marcadores interpersonales" que son puntos de exploración de la experiencia interna del paciente.
13) Múltiples sí mismos
Cada uno de nosotros tenemos múltiples "sí-mismos", o estados interdependientes que emergen en diferentes momentos, según los contextos relacionales. La terapia no persigue integrar las diferentes partes del self, sino facilitar el diálogo entre ellas, ya que experimentar y aceptar la multiplicidad de sí mismos para un paciente es una parte del proceso de cambio. Durante las rupturas de la alianza terapéutica hay que estar muy atento a las secuencias y transiciones de la relación analista-paciente para ver qué parte del "sí mismo" está interactuando en ese momento.
14) La paradoja de la aceptación
Los autores señalan que la tarea terapéutica consiste en ayudar al paciente a dejar de luchar contra su deseo de ser diferente ya que el cambio se produce cuando abandonamos nuestros intentos de ser alguien que no somos.
Sin embargo en la relación paciente-terapeuta puede existir el problema de que éste tenga preferencia por una determinada manera de ser para ese paciente, lo que hace que éste no se sienta totalmente aceptado.
Aún así, los pacientes pueden sentirse lo suficientemente respetados por los terapeutas para empezar a reconocer partes inaceptables de ellos mismos y comenzar a cambiar. Pero si el paciente no se siente suficientemente aceptado se puede producir la ruptura de la alianza terapéutica. En esos momentos, solo reconociendo su dificultad para aceptarle, el terapeuta puede empezar a aceptar a ese paciente.
Para facilitar ese proceso es esencial que el terapeuta se acepte a sí mismo. Si se tienen dificultades para aceptarse uno mismo, se tendrán dificultades para aceptar a los otros.
* Título original: Negotiating the Therapeutic Alliance. A Relational Treatment Guide. Autores: Jeremy D. Safran y J. Christopher Muran. Editorial: The Guilford Press. N.Y.; (2000); 260 páginas
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