Los lectores de Neuroskeptic estarán familiarizados con la idea de que se
trata a mucha gente por enfermedades mentales.
Pero no todos están de acuerdo.
Mucha gente argumenta que las enfermedades mentales comunes, como la
depresión no se tratan suficientemente.
Como ejemplo tenemos el documento que se acaba de publicar en los
Archivos de Psiquiatría General (Archives of General Psychiatry) Atención a la Depresión en los Estados
Unidos: Muy Poco para Muy Pocos.
Los autores observaron los resultados de tres grandes encuestas (total
N=15,762) diseñada para medir la prevalencia de enfermedades mentales en
adultos americanos. Ya antes he descrito
cómo se hacen estas encuestas: tomaron una muestra representativa de americanos
seleccionada aleatoriamente y les hicieron varias series de preguntas
estandarizadas (la
entrevista CIDI ) acerca de su estado anímico y de sus
emociones para poder diagnosticar la enfermedad mental. Los entrevistadores, aunque fueron capacitados, no eran clínicos.
¿Qué encontraron? La tasa de gente
que experimenta Desorden Depresivo Importante (Major Depressive Disorder -MDD-),
como se define en DSM-IV, el año pasado fue de 8.3%. Cuando examinaron la etnicidad, hubo una
variación de 6.7% en afroamericanos hasta 11.8% en puertorriqueños. La severidad promedio de la depresión fue
aproximadamente la misma en todos los grupos étnicos.
De aquellos con MDD, 51% reportaron que habían sido tratados en el último
año, ya fuera con antidepresivos, psicoterapia o ambos. Esto varió entre 53% para los blancos hasta
29% en los negros caribeños y 33% en los mexico-americanos. La terapia fue algo más popular que las
drogas en todos los grupos étnicos, aunque mucha gente utilizó ambas. Sin embargo, pocos de los tratamientos fueron
clasificados como “concordantes con los lineamientos”, o sea, con la suficiente
duración para obtener alguna mejoría, ésto es:
“uso de un antidepresivo por un mínimo de 60 días bajo la supervisión de un
psiquiatra u otro médico que la receta, durante al menos 4 consultas en el año
anterior. Para la psicoterapia… haber
hecho al menos 4 visitas a un profesional de la salud mental en el año anterior
con una duración de al menos 30 minutos cada una.”
Sólo el 21% de la gente deprimida estaba obteniendo un tratamiento así
aunque me parece que estos lineamientos son bastante indulgentes, especialmente
en el caso de la psicoterapia – ¿qué tanto pueden servir 2 horas de terapia al
año?
*
Así es que la depresión no se trata adecuadamente, especialmente en las minorías. Muy poco para muy pocos. Pero esto descansa sobre otra suposición: que
lo primordial es tratar el Desorden Depresivo Importante.
Eso puede no parecer una suposición, aunque generalmente las suposiciones
parecen no serlo. Parecería tener
sentido común, casi una tautología – es un desorden, ¡desde luego que lo vamos
a tratar! Sin embargo no es tan
simple. Los criterios del DSM-IV para
MDD requiere que tengas al menos 5 de una lista de 9 síntomas, que incluyen ya
sea un estado mental depresivo o una pérdida de interés en las actividades, que
dure al menos 2 semanas y que cause angustia significativa o una disfunción en
áreas de funcionamiento sociales, ocupacionales y otras importantes.
Bien. Eso es bastante útil para
asegurar que los psiquiatras en diferentes países están hablando de lo mismo cuando
hablan de la depresión. Pero pensar que la depresión no se trata de manera
suficiente porque sólo la mitad de la gente que cumple con los criterios del
DSM-IV para el Desorden Depresivo Importante está siendo tratada, es depositar
demasiada fe en DSM-IV como una guía de a quién se debe tratar. Éste no es el propósito del DSM y no hay
evidencia de que funcione para ese propósito.
Realmente es cierto que las personas con 5 síntomas necesitan ayuda, y ¿los
que tienen 4 no la necesitan? ¿Por qué no 6 o todos los 9? ¿Por qué 2 semanas – por qué no 3 semanas o 3
meses? No es como si hubiera montones de
estudios que muestren que tratar personas que tienen 5 síntomas durante 2 semanas,
y no tratar a las que no, sea la mejor estrategia. Yo no conozco ninguna investigación así. Particularmente, no hay evidencia de que la
gente de la población general que cumple con los criterios cuando son
entrevistados, pero que no buscan tratamiento, se beneficiarían con el
tratamiento a diferencia si no se les da ningún tratamiento. Ciertamente algunos se beneficiarían, pero
puede que sean una minoría.
Esto no quiere decir que cualquier otro criterio sería mejor que el DSM-IV
como guía para el tratamiento, o que no hay nada malo que se pueda identificar
en los criterios del DSM-IV (aunque hay evidencias de que los antidepresivos no
son útiles en las personas con MDD relativamente “leve”). El punto es que los doctores no apliquen
estrictamente los criterios de libro de texto al diagnosticar y tratar la
enfermedad mental, también tienen que usar su opinión clínica.
No conozco a ningún psiquiatra que recete un tratamiento para alguien
únicamente basado en que cumple con los criterios de DSM-IV para MDDD. También les gustaría conocer la severidad de
los síntomas, si están relacionados con algún tipo de estrés o eventos en la
vida del individuo, qué tanto está “fuera de carácter” para ese individuo, etc. En general, desplegarían su capacitación y su
experiencia para tratar de evaluar si a esta persona le beneficiaría el
tratamiento. Es por esto que el DSM-IV
tiene una advertencia que dice “El uso adecuado de estos criterios requiere una
capacitación clínica especializada que proporciona tanto un cuerpo de
conocimiento como habilidades clínicas”.
Así es que está lejos de quedar claro que debemos tratar a todos los que
responden las preguntas de la entrevista de tal manera que cumplen los
criterios para el Desorden Depresivo Importante. Esa es una suposición.
Esto no quiere decir que todos los que necesitan tratamiento para la
depresión lo obtienen. Tristemente, hay
muchos que lo sufren y se beneficiarían con un tratamiento que no obtienen, o
no tan pronto como debieran. Necesitamos
hacer más para ayudar a esa gente. En
este aspecto, la depresión no se trata suficientemente, aunque es difícil
conocer el alcance del problema. Sin
embargo es bastante posible que al mismo tiempo se trate demasiado.
El artículo al que se
refiere esta exposición es el siguiente:
Tratamiento de la
Depresión en los Estados Unidos
Muy poco para muy pocos
Hector M. González, PhD;
William A. Vega, PhD; David R. Williams, PhD; Wassim Tarraf, MA; Brady T. West,
MA; Harold W. Neighbors, PhD
Arch Gen
Psychiatry.2010;67(1):37-46.
Objetivo: Determinar la prevalencia y la adecuación del tratamiento de la
depresión entre diferentes grupos étnicos y raciales en los Estados Unidos.
Diseño: los datos de “Collaborative Psychiatric Epidemology Surveys (CPES)
fueron analizados para calcular las estimaciones de representatividad de
nacionalidad en las estimaciones para el tratamiento de la depresión.
Lugar: Los 48 estados
contiguos de los Estados Unidos.
Participantes: Residentes
domésticos de más de 18 años (N=15,762) participaron en el estudio.
Principales resultados de mediciones: Farmacoterapia y psicoterapia para
depresión del último año utilizando terapias de lineamientos concordantes de la Asociación Psiquiátrica
Americana.
Participants Household residents 18 years and older (N = 15 762)
participated in the study.
Main Outcome Measures Past-year depression pharmacotherapy and
psychotherapy using American Psychiatric Association guideline-concordant therapies.
Depression severity was assessed with the Quick Inventory of
Depressive Symptomatology Self-Report. Primary predictors were major
ethnic/racial groups (Mexican American, Puerto Rican, Caribbean black, African American, and non-Latino white)
and World Mental Health Composite International Diagnostic Interview
criteria for 12-month major depressive episode.
Results Mexican American and African American individuals meeting
12-month major depression criteria consistently and significantly
had lower odds for any depression therapy and guideline-concordant
therapies despite depression severity ratings not significantly
differing between ethnic/racial groups. All groups reported higher
use of any past-year psychotherapy and guideline-concordant
psychotherapy compared with pharmacotherapy; however, Caribbean black and African American individuals reported
the highest proportions of this use.
Conclusions Few Americans with recent major depression have used
depression therapies and guideline-concordant therapies; however,
the lowest rates of use were found among Mexican American and
African American individuals. Ethnic/racial differences were found
despite comparable depression care need. More Americans with recent
major depression used psychotherapy over pharmacotherapy, and these
differences were most pronounced among Mexican American and African
American individuals. This report underscores the importance of
disaggregating ethnic/racial groups and depression therapies in
understanding and directing efforts to improve depression care in
the United States .
Author Affiliations: Institute of Gerontology and Department of Family Medicine and Public
Health Sciences, Wayne State University, Detroit (Dr González and Mr Tarraf),
and Institute of Social Research, Program for Research on Black Americans (Drs
González and Neighbors), and Center for Statistical Consultation and Research
(Mr West), University of Michigan, Ann Arbor; Department of Family Medicine,
University of California, Los Angeles (Dr Vega); and Department of Society,
Human Development, and Health, Harvard School of Public Health, Boston,
Massachusetts (Dr Williams).
[1] Este artículo se publicó el 30
de enero de 2010 en inglés en el blog Neuroskeptic, aquí les ofrezco la
traducción de este interesante artículo, pueden consultar el original haciendo
clic en el título de esta publicación.
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