Negociando la alianza terapéutica 2

Guía para el tratamiento relacional.

(Reseña por: Henar Álvarez Aza. Rev. de Psicoanálisis Julio 2003 - No.14 )

Jeremy D. Safran es profesor de psicología en la Nueva Escuela para la Investigación Social, donde fue anteriormente Director de Psicología Clínica. Es autor de varios libros sobre terapia cognitiva y editor de diversas revistas sobre psicología clínica. Ejerce su práctica privada en la ciudad de Nueva York.


J. Christopher Muran es psicólogo y director del Programa de investigación en psicoterapia breve, del Centro médico de Beth Israel, donde ejerce su práctica privada. Es también profesor asociado de psiquiatría en la Escuela de Medicina Albert Einsten. Tiene formación en terapia cognitiva y en psicoanálisis y es editor de diversas revistas sobre psicoterapia y psicoterapia breve.

Capítulo 3. ENTENDIENDO RUPTURAS DE LA ALIANZA Y LAS DETENCIONES TERAPÉUTICAS

En este capítulo se consideran distintos factores que influyen en las rupturas de la alianza terapéutica Es importante porque puede provocar la ansiedad del terapeuta y le puede conducir a encerrarse rígidamente en las teorías ya existentes.

Esperanza y desesperanza

A lo largo del proceso terapéutico el paciente tiene que luchar, en diversos momentos, con la desmoralización. Cuando el equilibrio entre esperanza y desesperanza es adecuado el paciente pone su confianza en la buena relación y la pericia del terapeuta así como en el valor del proceso terapéutico. Si este equilibrio falla, el proceso de "cultivar la esperanza" viene e ser "el problema de la psicoterapia". Para ello es necesario que el paciente reconozca se desesperación y la pueda compartir con el terapeuta. Por consiguiente los terapeutas deben estar alertas ante cualquier indicación de cinismo o desesperanza del paciente y animarle a expresar su rabia y desesperanza en el aquí y ahora de la relación terapéutica.

Esto tiene varias consecuencias: al relatar sus sentimientos de desesperanza el paciente puede conectarse con la pena y el dolor, de los que quizá no era consciente. Y al expresar estos sentimientos empieza a sentirse menos aislado. Por otra parte, respondiendo a la desesperanza del paciente de una manera comprensiva, el terapeuta le proporciona la experiencia de ser tenido en cuenta, cuidado y conectado con el otro en su dolor.

Diferentes tipos de resistencia

Los autores distinguen tres tipos de resistencia: la resistencia intrapsíquica sería la respuesta del yo para no ser sobrepasado por la presencia de un peligro. La técnica para contrarrestar esto sería explorar y entender esa percepción del peligro. La resistencia caracterológica constituía una parte importante del carácter del individuo. Desde esta perspectiva el análisis de la resistencia provee al terapeuta una información importante sobre la manera en que el paciente está en el mundo. Y respecto a la resistencia relacional sostienen que, en la terapia bi-personal la resistencia puede ser una respuesta a las actitudes del terapeuta (por ejemplo, juicios negativos tanto conscientes como inconscientes). La exploración de la resistencia ante una emoción que el paciente puede ver como peligrosa, permite experimentarla en el aquí-y-ahora de la relación terapéutica.

Deseo y responsabilidad

El enfoque de Safran y Muran coincide con Otto Rank (1945), y sostienen que el desarrollo de un deseo saludable tiene un papel central en la psicoterapia y que, muchas veces es inevitable que el paciente se oponga a los deseos del terapeuta de la misma forma que se lo hacía con sus padres. Esta oposición, en terapia, se expresa a través de la resistencia que, para los autores debe ser cultivada pues aporta la semilla de un deseo saludable.

Respecto a la responsabilidad, nuestra tarea es ayudar al paciente no tanto para el cambio sino para experimentar la responsabilidad por sus propias acciones.

Una de las mejores opciones para que el paciente empiece a ser responsable de sus actos es ayudarle a observar sus acciones y sentimientos en la relación terapéutica. Un paciente que tenga sentimientos ambivalentes sobre continuar la terapia debe ser animado a explorar su ambivalencia. La decisión de dejar el tratamiento, como resultado de esta exploración, es una salida terapéutica mejor que continuarla de forma forzada.

Cómo reestructurar la forma de relacionarse del paciente

En la revisión que los autores hacen sobre la relación señalan a Ferenzci (1932) que fue el primero en comentar la contribución de la interacción en la relación terapéutica y cómo el analista puede proveer al paciente con una nueva experiencia que no sea traumática. También la noción de Alexander (1948) de la experiencia emocional correctiva señalaba que el cambio se producía cuando el terapeuta adoptaba una actitud diferente a la de los padres del paciente.

La teoría del dominio del control de Weiss (1993) sostiene que hay creencias patogénicas que provienen de experiencias infantiles traumáticas, y hay dos formas en que esas creencias se ven implicadas en las rupturas de la alianza terapéutica. Las personas actúan poniendo a prueba sus creencias, y esto se produce también en la relación con el terapeuta. Por ej. ante un paciente que cree que el terapeuta será agredido con su asertividad, el terapeuta, al actuar de forma no defensiva, le está transmitiendo que no es peligroso tener esos sentimientos y puede expresar más directamente su rabia hacia el terapeuta.

Desencuentros afectivos y reparación

Safran y Muran señalan que hay muchos estudios que indican que, tanto en las diadas saludables como disfuncionales, hay oscilaciones entre períodos en que madre e infante están entonados afectivamente, y períodos en que no están coordinados. En las diadas saludables los momentos de descoordinación son seguidos por comportamientos reparadores, lo que no sucede en las diadas disfuncionales. Este proceso ayuda al infante a desarrollar un esquema relacional adaptativo. Lo mismo sucede en las rupturas de la alianza terapéutica. Este proceso proporciona un aprendizaje a través del cual el paciente, gradualmente, desarrolla un esquema relacional que considera a los otros potencialmente disponibles y al self como capaz de negociar la cercanía, incluso en el contexto de las rupturas de la interacción.

Falso self versus self verdadero

Ferenzci (1931) fue el primero que empleó la idea del falso self: el infante traumatizado disocia una parte de su self para mantener la relación con sus padres. Winnicott (1956) retoma esta idea: la madre, conectándose con las necesidades del infante, le ayuda a integrar sus experiencias haciendo que se sienta vivo y real. Esto es lo que llama self verdadero como oposición al falso self, que proporciona sentimientos de futilidad, irrealidad y falta de vitalidad.

En las faltas de alianza el paciente se puede comportar con un falso self sumiso, que refleja su manera de comportarse y que le lleva a una experiencia de desesperanza. Proporcionando un ambiente de contención, y empatizando con el sentimiento del paciente, el terapeuta puede facilitar la emergencia del verdadero self trayendo a la superficie sentimientos de autenticidad y vitalidad.

Experiencia transicional

Winnicott aporta el concepto de espacio transicional como un espacio intermedio entre la fantasía y la realidad, lo subjetivo y lo objetivo, lo interno y lo externo, similar a su concepto de objeto transicional. La experiencia transicional adulta sería la capacidad de jugar con las fantasías, las ideas y la posibilidad del ver el mundo de una forma que permita que surja lo nuevo y sorprendente. Esto implica que uno considere su mundo interno como interesante.

Los estancamientos en la terapia reflejan la inhabilidad del paciente para entrar en su espacio transicional y su incapacidad para sentir que todas sus cosas, incluida la terapia, pueden ser interesantes. Es necesario que el terapeuta desarrolle un tipo de experiencia transicional en la que la relación terapéutica juegue un papel central

Desilusión óptima

Safran y Muran toman este concepto que es similar al concepto de Winnicott de la madre suficientemente buena, la que se puede ir separando del niño en la medida en que éste lo puede tolerar y, por tanto, la experiencia no es traumática. Si la desilusión no es óptima el niño se adapta a las necesidades de la madre y sufre en el desarrollo de su autonomía. Kohut, por su parte, utiliza el concepto de frustración óptima que es la que permite la internalización del objeto del self como entonamiento afectivo, valoración de la experiencia subjetiva, regulación y disminución de la tensión.

Un equilibrio óptimo entre la contención y la frustración permitirá que el paciente desarrolle gradualmente una apreciación realista de las cualidades del terapeuta suficientemente bueno y la posibilidad de encontrar algún consuelo en ellas. La decepción que el paciente puede sentir si el terapeuta falla, le ayuda a comprender la realidad de sus limitaciones. Si el terapeuta puede empatizar con esta desilusión, el paciente puede sentir que sus anhelos y deseos son válidos, a pesar de que no puede cumplir sus fantasías de tener al terapeuta ideal.

El terapeuta como sujeto independiente

El proceso de aceptar que uno mismo y los otros son interdependientes se puede facilitar trabajando las rupturas de la alianza terapéutica. El terapeuta, siendo empático con las reacciones del paciente ante la ruptura, demuestra que los sentimientos negativos son aceptables y que la cercanía es posible, aunque haya separaciones, y aunque no se cumplan completamente las expectativas. Si el terapeuta es suficientemente bueno el paciente irá aceptándole con sus imperfecciones. Trabajar sobre las rupturas de la alianza entraña una exploración y una confirmación de la separación y cercanía de uno mismo y de los demás. Cuando el paciente acepta su propia separación y la del terapeuta, no tiene tanta necesidad de mantener la cercanía a toda costa y le permite considerar al terapeuta como un sujeto separado de él , y no como formando parte de su historia.

Necesidad y demandas agresivas

Safran y Muran definen la necesidad como la expresión directa de un deseo; es espontánea y los demás la sienten como no coercitiva y tienden a satisfacerla. La demanda agresiva, por el contrario, es la respuesta del self a las expectativas de abandono y hace que los demás la experimenten como demandante, coercitiva e imposible de satisfacer.

Una de las amenazas mayores de la alianza se da cuando el terapeuta, invadido por la hostilidad, pretende responder a estas demandas agresivas, imposibles de satisfacer y que le provocan frustración y resentimiento debido al fallo del paciente para apreciar sus esfuerzos. La solución ante esto es entender empáticamente los sentimientos de los pacientes y darse cuenta de cuándo están respondiendo a estas demandas con frustración y rabia. Su deseo de examinar su contribución a la relación, y continuar trabajando en beneficio del paciente, posibilita que emerja, en el paciente, una necesidad subyacente más saludable y adaptativa.

Sobreviviendo y conteniendo

Para acarar el concepto de sobrevivir Safran y Muran se apoyan en Winnicott (1984). Según este autor, hay situaciones en que la tarea más importante de la terapia es sobrevivir a la rabia destructiva del paciente, y demostrar una voluntad firme de estar con él para entender qué esta pasando entre ellos, enfrentando los sentimientos que emerjan. Sobrevivir no quiere decir no responder nunca a las agresiones. Hay momentos en que una respuesta dura o enfadada, por parte del terapeuta, puede ayudar al paciente a verle como una persona que está luchando con sus sentimientos conflictivos, y esto puede ser un modelo útil para el paciente.

La noción de contención señala la dimensión afectiva del proceso terapéutico que no tiene que ver con las palabras. Terapeuta y paciente están influyéndose continuamente a niveles afectivos inconscientes, y lo importante, durante las dificultades de la interacción, no es lo que se dice, sino la habilidad del terapeuta para contener los sentimientos intolerables del paciente transmitiéndole que son tolerables y no catastróficos.

Contención no se debe confundir con pasividad. Según Gabbard (1996) supone "procesamiento silencioso pero también supone clarificaciones verbales de lo que sucede en el interior del paciente y lo que se detecta en la diada paciente-analista" (pág. 198).

Capítulo 4. METACOMUNICACIÓN TERAPÉUTICA (La atención en acción)

En este capítulo se estudia la metacomunicación entendida como un tipo de exploración en colaboración sobre la relación paciente terapeuta.

Principios de metacomunicación

Principios generales

1) Participación del terapeuta para orientar al paciente ante la ruptura de la alianza terapéutica.

Todas las observaciones se deben comunicar en forma de hipótesis que estimulen al paciente para colaborar y entender lo que está pasando. El terapeuta debe transmitir al paciente el sentimiento de que ambos están implicados en la misma tarea. Sus intervenciones no pretenden tanto el cambio del paciente sino estimular su curiosidad sobre su experiencia interna. El terapeuta siempre es responsable de su contribución a la interacción por lo que su tarea es clarificar la naturaleza de esta contribución, y el hecho de reconocerla explícitamente es una potente intervención que ayuda al paciente, y puede ser el primer paso para solucionar rupturas en la alianza terapéutica.

2) Foco de observación

El foco se debe poner en lo sucede en el aquí y ahora de la relación terapéutica, más que en sucesos del pasado. Esto facilita que el paciente sea consciente de sus acciones y de los sentimientos asociados con ellas, y le permita realizar sus propios descubrimientos y ser observador de su propia conducta.

El terapeuta debe evaluar su sentimiento de cercanía o distancia emocional respecto a los pacientes y darse cuenta de los cambios que se producen, pues un sentimiento de alejamiento puede ser el principio de una ruptura de la alianza.

3) Qué debe esperar el terapeuta ante los estancamientos de la terapia

La relación terapéutica es algo que cambia constantemente. Aceptar esto permite que el terapeuta esté emocionalmente libre para observar y utilizar las posibilidades que surgen en cada momento. Toda metacomunicación tiene el riesgo de aumentar la brecha de la ruptura de la alianza terapéutica. Ante los estancamientos de la terapia no se debe remitir a detenciones anteriores sino tratar cada una como un hecho separado. También es importante no perder la esperanza, cuando el estancamiento se prolonga. En estos casos trabajar sobre las detenciones es el trabajo de la terapia.

Principios específicos

Darse cuenta

El terapeuta debe tratar de identificar los comportamientos de los pacientes que son significativos o problemáticos para él.

Comunicación

Los terapeutas pueden empezar a trabajar sobre un estancamiento de la terapia compartiendo sus sentimientos y fantasías con sus pacientes señalando que no son causadas únicamente por el paciente.

El terapeuta puede proveer al paciente con feedback sobre algún aspecto de él, basado en su comportamiento no verbal y los sentimientos que provocan en el terapeuta. El objetivo de este feedback es ayudar al paciente a ser consciente de algún aspecto de sus sentimientos o acciones. El terapeuta también puede comentar una experiencia compartida, como una forma de explorar los sentimientos, percepciones y actitudes del paciente asociadas con la interacción, y animar al paciente a ponerlo en palabras.

El terapeuta debe estar pendiente de la respuesta del paciente ante sus intervenciones, buscando indicadores de que éste ha sentido la intervención como crítica o culpabilizante. Esto es todavía más importante cuando se está trabajando sobre una detención de la terapia.

Otra técnica válida sistema muy valioso es invitar a los pacientes a hablar sobre la contribución del terapeuta. Esto mejora la interacción y le puede proporcionar al terapeuta alguna luz sobre su contribución a la posible ruptura. Es importante que el terapeuta considere la percepción del paciente como verdadera.

Capítulo 5. MODELOS DE PROCEDIMIENTOS PARA RESOLVER RUPTURAS DE LA ALIANZA TERAPÉUTICA

El proceso psicoterapéutico puede ser visto como una secuencia de estadíos, que se dan según unos modelos, y que provocan cambios en la psicoterapia. Estos modelos ayudan a los clínicos para desarrollar su reconocimiento de la manera de relacionarse el paciente y facilitan las intervenciones, sobre todo en las rupturas de la alianza terapéutica.

Los autores, siguiendo a Harper (1989) clasifican las rupturas en dos subtipos: retirada y confrontación, que representan la forma que tienen los pacientes de controlar la tensión entre sus necesidades contrapuestas de alejamiento y cercanía. En las rupturas por retirada el paciente se separa del terapeuta, de sus emociones o de algún aspecto del proceso terapéutico, aunque se esfuerza en mantener la cercanía al precio de no ejercer sus necesidades de distanciamiento o autodefinición. En las rupturas por confrontación el paciente expresa directamente su enfado, resentimiento o insatisfacción hacia el terapeuta o hacia una parte del proceso terapéutico. Cada ruptura empieza con un marcador específico que señala el principio. A lo largo del tratamiento pueden surgir ambos tipos de rupturas en un mismo paciente, y en distintos momentos de la terapia.

Modelo de resolución de rupturas por retirada

Este modelo tiene cinco pasos; cada uno requiere una intervención específica.

1) Marcadores de rupturas por retirada

Es una respuesta del paciente cuando cree que el terapeuta no atiende a su deseo. Se produce cuando el terapeuta se ve sumergido en la matriz relacional del paciente y no reacciona ante el comportamiento pasivo o sumiso de éste.

2) Desembarazándose

Cuando el terapeuta se da cuenta del momento crítico en que está la terapia, su tarea es no atender a su
participación y dedicarse a explorar los sentimientos que el paciente está evitando, dirigiendo su atención al aquí y ahora de la relación terapéutica.

3) Aserción cualificada

En este estadio el paciente empieza a expresar pensamiento y sentimientos asociados con la ruptura, y a formular deseos que son autoasertivos, aunque todavía lo hace en un tono demandante pidiendo que el terapeuta le ayude. Éste debe ser empático, curioso y no crítico con los sentimientos negativos.

4) Evitación

Exploración de los procesos internos del paciente y de las operaciones defensivas que interfieren o interrumpen la expresión de sentimientos y pensamientos asociados con la ruptura.

5) Auto-aserción

Expresión de deseos y necesidades subyacentes, siendo el paciente responsable de ellos. Es importante que el terapeuta responda de forma empática, y sin prejuicios, las repuestas asertivas del paciente.

Modelo de resolución de rupturas por confrontación

Estas rupturas provocan sentimientos de enfado e impotencia en los terapeutas, a la vez que despiertan su agresividad. Sin embargo su tarea es reconocer sus sentimientos cuando se sienten objetos de la agresión de sus pacientes, pero, a la vez, demostrar un fuerte deseo de estar con el paciente y trabajar para entender qué está pasando entre ellos.

1) Marcadores de la confrontación

Las rupturas por confrontación empiezan con una variación de las respuestas habituales del paciente. Éste se siente abandonado y responde agresivamente lo que provoca que el terapeuta responde a su demanda de manera defensiva o crítica, provocando la "profecía autocumplida" por parte del paciente.

2) Desembarazarse

Ante esta ruptura la prioridad del terapeuta es explorar la matriz interactiva. Para ello es necesario desembarazarse de la hostilidad del paciente, metacomunicando la lucha que hay entre ellos. Dada la hostilidad del paciente, el proceso de desembarazarse y sobrevivir a sus agresiones será el tema central de la terapia durante un largo período. La metacomunicación ayuda al paciente a reconocer sus sentimientos negativos hacia el terapeuta y le ayuda a tomar distancia para ver sus acciones. También es importante hacer hincapié en la interacción más que interpretar los procesos intrapsíquicos.

3) Exploración de los procesos internos

La tarea del terapeuta en este estadio es ayudar al paciente a expresar sus críticas respecto a la interacción, que frecuentemente están asociadas con sentimientos de rabia, enfado o decepción. El terapeuta debe ser consciente de su influencia en la interacción, y animar al paciente a criticar esta influencia. En algunos casos esta habilidad del terapeuta ayuda a los pacientes a comprender mejor sus sentimientos y constituye el final del proceso de resolución. Otras veces hay que pasar al siguiente estadio.

4) Evitación de la agresión

Incluso los pacientes que expresan su hostilidad más abiertamente tienen momentos de ansiedad o culpa respecto a su expresión de la agresividad e intentan repararlo. Esto le brinda al terapeuta la oportunidad de explorar el funcionamiento normal del paciente, siempre que no se sienta sobrepasado por su agresividad.

5) Evitación de la vulnerabilidad

En algunas situaciones los pacientes que se sienten vulnerables cambian a una postura más segura de hostilidad y agresión. En estos casos es necesario que el terapeuta llame la atención del paciente hacia ese cambio. Así los pacientes pueden acostumbrarse a explorar sus procesos internos que ponen en marcha estos cambios.

6) Vulnerabilidad

Los sentimientos de vulnerabilidad, que están por debajo de la agresividad del paciente, pueden tardar mucho tiempo en aparecer; es necesario que el paciente confíe en el terapeuta para compartir con él su tristeza, su desesperación, y no sentirse tan aislado. Es importante que el terapeuta responda a estos sentimientos de vulnerabilidad de una forma empática y valorativa, sin considerarlos infantiles, sino demandas humanas de contención y cercanía. En algunos casos es importante que el terapeuta gratifique directamente los deseos del paciente. En otros, no lo hará pero comprenderá empáticamente su deseo.

* Título original: Negotiating the Therapeutic Alliance. A Relational Treatment Guide. Autores: Jeremy D. Safran y J. Christopher Muran. Editorial: The Guilford Press. N.Y.; (2000); 260 páginas