Guía para el tratamiento relacional.*
(Reseña por: Henar Álvarez Aza. Rev. de Psicoanálisis Julio 2003 - No.14 )
Jeremy D. Safran es profesor de psicología en la Nueva Escuela para la Investigación Social, donde fue anteriormente Director de Psicología Clínica. Es autor de varios libros sobre terapia cognitiva y editor de diversas revistas sobre psicología clínica. Ejerce su práctica privada en la ciudad de Nueva York.
J. Christopher Muran es psicólogo y director del Programa de investigación en psicoterapia breve, del Centro médico de Beth Israel, donde ejerce su práctica privada. Es también profesor asociado de psiquiatría en la Escuela de Medicina Albert Einsten. Tiene formación en terapia cognitiva y en psicoanálisis y es editor de diversas revistas sobre psicoterapia y psicoterapia breve.
Capítulo 6. TERAPIA BREVE RELACIONAL
Safran y Muran desarrollan una terapia breve, apoyada en la relación, que presenta las siguientes características:
1. Es una psicología bipersonal y con una epistemología constructivista.
2. El foco es el aquí y ahora de la relación terapéutica.
3. Se centra en que paciente y terapeuta colaboren para explorar su contribución a la interacción, y sus sentimientos, pero es cauto en cuanto a interpretaciones transferenciales.
4. Utiliza la metacomunicación terapéutica y la contratransferencia.
5. Enfatiza la subjetividad de las percepciones del terapeuta.
6. Considera central el significado relacional de las intervenciones.
En las terapias breves convencionales el foco se fija al principio del tratamiento (durante las tres primeras sesiones) y supone que el terapeuta debe mantenerse lo suficientemente apartado de la interacción y centrarse sólo en los sentimientos del paciente. Desde la perspectiva de la terapia bipersonal esto es imposible.
Conocimiento y foco en el momento presente
En la terapia breve bipersonal se sustituye el foco dinámico sobre el contenido por el foco sobre el proceso del conocimiento en el momento presente. Los autores se centran en el proceso del descubrimiento más que en una formulación explícita, al principio del tratamiento. Para reforzar la alianza terapéutica, le explicamos al paciente la importancia de desarrollar la capacidad de observar sus procesos internos y sus actuaciones, en su relación con otras personas. También le explicamos que la relación terapéutica es importante para desarrollar estas capacidades y aclaramos que la terapia consiste en un proceso en el que los dos, paciente y terapeuta, trabajamos juntos para explorar lo que va surgiendo en la relación terapéutica, y señalamos su ayuda en este proceso de exploración en colaboración. Esto provee al paciente con el sentimiento de que tiene algo tangible que puede llevarse del tratamiento y facilita el acuerdo en las tareas y objetivos de la alianza terapéutica.
La tarea del terapeuta en la terapia breve relacional es darse cuenta del potencial que hay en cada momento de la interacción metiéndose en ella de lleno. La conciencia del límite de tiempo puede intensificarlo. Los terapeutas deben ayudar a sus pacientes a desarrollar este tipo de alerta sobre el momento presente.
Terminación y desilusión óptima
En terapias breves paciente y terapeuta fijan un tiempo límite al principio del tratamiento (por ej. 30 sesiones) y la terminación de la terapia es uno de los temas centrales del tratamiento, que ponen de manifiesto el proceso de separación-individuación y las pérdidas, así como la necesidad de distanciamiento y cercanía.
El hecho de recordar al paciente la terminación del tratamiento no es con el fin de que cambie más rápidamente, sino para que se de cuenta del límite de tiempo y poder explorar su frustración, decepción o rabia. Otra tarea es explorar las dificultades del paciente en confiarse y abrirse al terapeuta en tan poco tiempo. Es importante que el terapeuta acepte esta resistencia del paciente y ser empático con los sentimientos de rabia que surgen al anticipar el abandono por parte del terapeuta, así como su decepción y resentimiento por no obtener lo que esperaba del tratamiento.
Esto forma parte de la desilusión óptima, descrita por los autores anteriormente, y permite trabajar las relaciones del paciente en una forma más constructiva. Si el terapeuta puede reconocer como legítimas la decepción y el resentimiento del paciente, y es empático con ellos, ayuda al paciente a acceder a deseos y necesidades disociadas y a aceptar lar limitaciones del otro.
Capítulo 7. UN ACERCAMIENTO RELACIONAL PARA ENTRENAMIENTO Y SUPERVISIÓN
En este capítulo los autores señalan la importancia de formarse para la terapia relacional a través de entrenamiento y supervisión, con las siguientes condiciones:
1. Establecer explícitamente un foco que privilegia lo experiencial y lo no conceptual.
2. Utilizar ejercicios estructurados para ayudar a los terapeutas a desarrollar la capacidad para ser observadores de su propia experiencia y para ser observadores-participantes.
3. Enfatizar la autoexploración y el crecimiento personal durante el entrenamiento: la autoexploración juega un papel importante en la supervisión y ayuda al terapeuta para encontrar una solución para un paciente determinado, en un momento determinado, atender a su experiencia en ese momento y utilizarla para sus intervenciones.
4. Explorar la relación terapeuta-supervisor, que es similar a la alianza terapéutica. Cuando la alianza es adecuada la supervisión se desarrolla normalmente. Si surgen tensiones, la exploración de la relación asume la prioridad de la supervisión y le enseña al terapeuta cómo trabajar cuando la alianza terapéutica se ve amenazada.
5. Utilizar grabaciones del tratamiento, en audio y video permite que el terapeuta se observe desde fuera y puede darse cuenta de los sentimientos disociados o inconscientes que se transmiten en la comunicación no verbal.
6. Utilizar role-playing con el propósito de aumentar la toma de conciencia de los terapeutas.
7. Modelar las habilidades terapéuticas dándoles la oportunidad de observar al supervisor en terapia (a través de videos, u observando sus intervenciones con otros supervisados).
CONCLUSIONES
1. Los principios del libro, descritos para solucionar rupturas, también son una orientación hacia la psicoterapia en general.
2. El terapeuta debe ser cuidadoso para detectar rupturas o fisuras, pues se producen más a menudo de lo que se piensa.
3. Este tipo de terapia es útil para una gran mayoría de pacientes. Diferenciar cuándo el terapeuta evita explorar lo que sucede aquí y ahora por tener en cuenta la sensibilidad del paciente, o como resultado de sus propios conflictos y ansiedades.
4. Diferentes terapeutas tienen diferentes reacciones ante la relación terapéutica y esto puede condicionar sus intervenciones.
5. Cualquier intervención tiene el riesgo de que el paciente se sienta atacado. Explorar esto en colaboración clarifica el significado de la intervención del terapeuta.
6. Cuando la relación se vuelve muy problemática es útil que el terapeuta dé un paso atrás y utilice una forma más indirecta de aproximación. Esta flexibilidad ayuda al paciente y le hace más confiado para explorar lo que pasa en la relación.
7. Importancia del holding y la contención en este tipo de contacto.
8. Los terapeutas tienen que desarrollar un estado mental que les permita conectarse con su experiencia interna, difícil y penosa, sin tratar de salir de e ella a través de la disociación; esto requiere la necesidad de la autoexploración y poder tomar distancia y ser objetivo.
COMENTARIO PERSONAL
Los autores definen este libro como un manual sobre la relación terapéutica y la forma de entender y manejar las rupturas de la alianza terapéutica. Es cierto que el anonimato, el distanciamiento y la neutralidad, propias del psicoanálisis, además de ser una técnica terapéutica, puede ser, en otras ocasiones, un procedimiento defensivo para no implicarse, o para ocultar la inseguridad del terapeuta, al igual que adscribirse a un corriente determinada considerando a las demás como no válidas.
Una de las principales aportaciones de este libro es el hincapié que hace en lo que llama terapia bipersonal, es decir, una relación terapéutica en la que paciente y terapeuta están influyéndose mutuamente, tanto a nivel consciente e inconsciente. Esto está en contraposición con la terapia unipersonal en la que el terapeuta sólo sería un espejo, centrándose únicamente en lo que le pasa al paciente. Yo creo que la interpretación es importante (al fin y al cabo los pacientes vienen para ser tratados), pero en este libro se enfatiza el uso de los sentimientos contratransferenciales del terapeuta como una fuente de información de los aspectos relacionales, tanto del paciente como del terapeuta. Es importante tener en cuanta la interacción terapéutica y los sentimientos del terapeuta ante las reacciones del paciente a sus intervenciones. En determinados momentos, y sobre todo cuando la continuidad de la terapia se ve amenazada, esto se convierte en el tema central de la terapia. En estos casos el terapeuta también se implica, reconociendo su participación en la relación y cómo él ha podido influir en la ruptura de la alianza, en lugar de poner todo el peso en el paciente.
Este sistema le desculpabiliza y le permite pensar menos defensivamente, y todo esto contribuye a mejorar el vínculo. Por ello es necesario que el terapeuta esté muy conectado con sus sentimientos y explorar bien sus reacciones para ir perfilando su conocimiento sobre la interacción y profundizar en su conocimiento de la matriz relacional del paciente; y este libro ayuda a ver esto con más detenimiento.
Particularmente importante me han resultado los capítulos dedicados a solucionar las rupturas de la alianza y la distinción que hace sobre las que son por retirada y las que son por confrontación, y la manera de abordarlas. Muchas veces, ante un estancamiento de la terapia, nos sentimos amenazados en nuestro "buen hacer" terapéutico y esto puede provocar reacciones agresivas que proyectamos en el paciente, muchas veces sin darnos cuenta. El poder pensar sobre ello, como se expone aquí, y comunicarle al paciente cómo una se está sintiendo en ese momento, tanto ante una retirada y, quizá más, ante una confrontación, puede restablecer el vínculo y solucionar la ruptura.
Otro aspecto destacado de este libro es la profusa ilustración con viñetas clínicas, y la transcripción de sesiones clínicas para ilustrar distintos aspectos de la exposición, y los comentarios que va haciendo respecto a ella. Existen pocos libros que presenten y estudien tan microscópicamente la relación. Particularmente interesantes son las que ilustran las rupturas por confrontación y retirada, así como la que explica qué hacer en una sesión de supervisión. En ese sentido el capítulo sobre la supervisión es muy esclarecedor ya que muestra qué hacer en esas sesiones y la manera de aprender a explorar los sentimientos del terapeuta recurriendo a varios ejercicios y técnicas.
Para concluir diría que estoy de acuerdo con la idea de los autores. Se diga o no, el aspecto interpersonal se pone en juego en toda sesión terapéutica e, independientemente de la técnica que se emplee, es algo que se debe tener en cuenta. En determinados casos, sobre todo al principio del tratamiento y en momentos en que hay amenaza de ruptura, abordar este aspecto relacional es una buena manera de solucionarlo. Esto no impide, sin embargo, atender también a las motivaciones inconscientes y al mundo intrapsíquico del paciente, que es algo que se pasa por alto en este libro al poner tanto énfasis en el aspecto relacional. No obstante muchas veces los pacientes responden mejor cuando sienten al terapeuta más cercano y más implicado en la relación con ellos, La labor de nosotros, como terapeutas, es encontrar ese difícil equilibrio entre cercanía, calidez y contención, por una parte, y la escucha empática y la dosificación de nuestra implicación y nuestras intervenciones, por la otra.
Además de los casos de terapia individual, en otros casos, como las comunidades terapéuticas, hospitales de día, etc, el enfoque ofrecido por este libro es muy esclarecedor. En este tipo de instituciones el aspecto relacional juega un papel muy importante, y, en determinadas ocasiones, prima por encima del aspecto técnico y, muchas veces, lo complementa. La visión psicoanalítica es imprescindible para entender las cosas pero es fundamental tener en cuenta la interacción y ser conscientes de que nosotros, como terapeutas podemos contribuir a mejorarla o repararla en los casos de la ruptura de la alianza terapéutica.
Aunque el libro pretende ser un manual que haga pensar a los terapeutas acerca de su contribución a la interacción y cómo sus sentimientos influyen en ella, el autor deja el tema abierto. Sus últimas palabras son: "La tradición psicoanalítica afirma que el desarrollo de la capacidad de autoobservación es importante para el terapeuta entrenado. Aparte de la necesidad de que el terapeuta tenga su análisis personal, sin embargo hay muy poca información sobre el modelo de entrenamiento para aumentar la posibilidad de que los terapeutas mantengan y perfilen las capacidades de autoboservación que han desarrollado a lo largo del tiempo. Por supuesto se puede argumentar que la práctica continuada de la psicoterapia de una manera auto reflexiva, combinada con la supervisión o la discusión de los casos, es una forma de mantener esta visión. Pero ¿es esto igual que entrenarse en mantener esa atención?. Aquí es donde termina este libro, pero, espero que no termina la conversación".
* Título original: Negotiating the Therapeutic Alliance. A Relational Treatment Guide. Autores: Jeremy D. Safran y J. Christopher Muran. Editorial: The Guilford Press. N.Y.; (2000); 260 páginas
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